ในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2564 Alyssa Maness วัย 32 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคPOTSซึ่งเป็นความผิดปกติของระบบประสาทที่แพทย์เชื่อว่าเกิดจากโควิด
POTS หรือ postural orthostatic tachycardia syndrome ทำให้เกิดอาการชาทั่วแขนและขา รู้สึกเหมือนถูกเข็มทิ่มแทง และอัตราการเต้นของหัวใจลดลงอย่างกะทันหัน
เนื่องจากปัญหาหัวใจของเธอยังไม่หายไป ในต้นปี 2565 แพทย์ของเธอจึงเริ่มทำการทดสอบในห้องแล็บหลายชุดเพื่อพยายามทำความเข้าใจอาการโควิดที่เป็นมานานของเธอให้ดียิ่งขึ้น
เมื่อ Maness ส่งการทดสอบไปยังประกันของเธอ — Anthem Blue Cross — ผู้ให้บริการถือว่าการทดสอบไม่จำเป็นทางการแพทย์และปฏิเสธที่จะรับผิดชอบค่าใช้จ่าย ตอนนี้เธอต้องเจอปัญหาเรื่องค่ารักษาพยาบาล ซึ่งทำให้เธอต้องเสียเงินมากกว่า 10,000 ดอลลาร์
“ฉันอยู่ในจุดที่เศร้าใจที่ฉันเพิ่งยอมแพ้” Maness, a Ph.D. กล่าว นักเรียนในแซคราเมนโต แคลิฟอร์เนีย การอุทธรณ์การประกันของเธอหลายครั้งถูกปฏิเสธ “ฉันไม่มีแบนด์วิธทางจิตใจแม้แต่จะต่อสู้กับสิ่งนี้อีกต่อไป เพราะเห็นได้ชัดว่ามันมักจะไม่ประสบความสำเร็จ”
มาเนสเป็นหนึ่งในผู้ป่วยโควิดหลายรายในสหรัฐอเมริกาที่ให้สัมภาษณ์โดย NBC News ซึ่งกล่าวว่าผู้ให้บริการประกันของพวกเขาปฏิเสธที่จะให้ความคุ้มครองที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยของพวกเขา
แต่น่าจะมีอีกมากมาย คนทำงานเต็มเวลามากถึง 4 ล้านคนต้องตกงานเนื่องจากโควิดที่ยาวนาน จากการวิจัยของ Brookings Institutionซึ่งเป็นคลังความคิดในวอชิงตัน
สำหรับบางคน การดูแลที่จำเป็นในการจัดการความเจ็บป่วยเรื้อรังทำให้พวกเขามีหนี้สินทางการแพทย์ ซึ่งสามารถพุ่งสูงขึ้นเป็นพันหรือหลายหมื่นดอลลาร์ได้อย่างง่ายดาย ผู้เชี่ยวชาญกล่าว ยังไม่ชัดเจนว่ามีกี่คนที่ถูกปฏิเสธไม่ให้รายงานข่าว แต่บทความที่ตีพิมพ์ในเดือนพฤษภาคมใน JAMA Health Forum ประเมินว่าค่ารักษาพยาบาลแต่ละรายของโควิดระยะยาวอาจสูงถึง 9,000 ดอลลาร์ต่อปี
ผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่าส่วนหนึ่งของปัญหาคือความไม่ชัดเจนของอาการของโควิดที่ยาวนาน ซึ่งอาจมีตั้งแต่ความเหนื่อยล้าอย่างมาก การสูญเสียการรับรสและกลิ่นไปจนถึงอาการใจสั่นที่ทำให้ร่างกายทรุดโทรม ไม่มีการทดสอบอย่างเป็นทางการเพื่อวินิจฉัยอาการ และไม่มีการรักษาที่แนะนำโดยเฉพาะ นั่นทำให้แพทย์ทำการรักษาที่เหมาะสมได้ยากขึ้น
ก่อนที่จะจ่ายเงิน บริษัทประกันมักต้องการทราบว่าการรักษาได้รับการพิสูจน์แล้วว่าได้ผลหรือไม่
มิเชล จอห์นสัน ผู้อำนวยการบริหารของ Tennessee Justice Center กล่าวว่า ผู้ป่วยโควิดที่อายุยืนยาวสามารถต่อสู้กับข้อเรียกร้องที่ถูกปฏิเสธได้ผ่านการอุทธรณ์หรือการขึ้นศาล ซึ่งเป็นวิธีที่ใช้เวลานานและเหนื่อยมากสำหรับผู้ป่วยรายใดก็ตาม ไม่ต้องพูดถึงผู้ที่อาจมีอาการเหนื่อยล้าและสมองฝ่อ กลุ่มช่วยเหลือทางกฎหมายที่ช่วยให้ผู้ป่วยโควิดได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพมาเป็นเวลานาน
“พวกเขาพยายามที่จะรักษางานหรือดูแลครอบครัวต่อไป” เธอกล่าว “และมีระบบราชการและเทปสีแดงมากมายจนพวกเขาจมอยู่กับมัน”
‘ความจำเป็นทางการแพทย์’
ผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่าบริษัทประกันมักจะปฏิเสธการเรียกร้องค่ารักษาที่เกี่ยวข้องกับโควิดที่ยาวนาน เนื่องจากพวกเขาไม่เห็นว่ามันเป็น “ความจำเป็นทางการแพทย์”
คำนี้เป็นสิ่งที่บริษัทประกันภัยใช้ในการประเมินว่าควรอนุมัติหรือปฏิเสธการเรียกร้อง ลินดา เบิร์กโธลด์ อดีตนักวิจัยด้านนโยบายสุขภาพของศูนย์นโยบายสุขภาพแห่งมหาวิทยาลัยสแตนฟอร์ดกล่าว
คำนี้ถูกโยนทิ้งโดยบริษัทประกันภัยมานานหลายทศวรรษ แต่ยังไม่มีการกำหนดกรอบอย่างเป็นทางการจนกระทั่งช่วงปลายทศวรรษที่ 1990 ซึ่งเบิร์กโธลด์ได้ช่วยพัฒนา
เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยได้รับการพิจารณาว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์โดยผู้ให้บริการประกัน จะต้องมีการวิจัยหรือหลักฐานมากมายที่แสดงให้เห็นว่าได้ผล เธอกล่าว
นั่นเป็น “ประเด็นสำคัญสำหรับโควิดที่ยาวนาน” เธอกล่าว เนื่องจากความเจ็บป่วยเป็นเรื่องใหม่และยังเข้าใจได้ไม่ดีนัก
“การวิจัยก็เหมือนกับทุกอย่างเกี่ยวกับโควิด ล้วนเป็นเรื่องใหม่” เธอกล่าว “ไม่มีใครรู้ว่าอะไรได้ผลจริง ๆ และไม่มีใครเข้าใจจริง ๆ ว่าทำไมบางคนถึงใช้เวลานานกว่าคนอื่น”
เพื่อความแน่ใจ ในปี 2021 มีรหัสการวินิจฉัยสำหรับโรคโควิด-19 ซึ่งเป็นเครื่องมือสำคัญที่แพทย์ใช้ในการระบุลักษณะการวินิจฉัยทางการแพทย์สำหรับความคุ้มครองของประกัน ดร. อลัน ควาน แพทย์โรคหัวใจแห่งศูนย์การแพทย์ Cedars-Sinai ในลอสแองเจลิส กล่าว อย่างไรก็ตาม รหัสเหล่านั้นไม่ได้ครอบคลุมถึงปัญหาสุขภาพมากมายที่เชื่อมโยงกับโควิดที่ยาวนานเสมอไป เขากล่าว
ตัวอย่างเช่น POTS ไม่มีรหัสการวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานและเพิ่งเชื่อมโยงกับ Covid
แพทย์อาจทำงานอย่างหนักเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยอย่างเป็นทางการสำหรับโควิดที่ยาวนาน เพื่อช่วยในการประกัน แม้ว่าจะมีก็ตามไม่ใช่การทดสอบอย่างเป็นทางการสำหรับโควิดที่ยาวนานและการทดสอบที่ทำอาจไม่ครอบคลุมในประกัน
ในที่สุด ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับความคุ้มครองหลังจากส่งคำร้องต่อประกัน แต่โดยปกติแล้วจะไม่ได้รับความคุ้มครองก่อนที่จะควักเงินหลายร้อยดอลลาร์ ขวัญกล่าว
คนอื่น ๆ อาจไม่โชคดีนักและอาจถูกบังคับให้จ่ายค่าดูแลส่วนใหญ่ออกจากกระเป๋า
นั่นคือสิ่งที่เกิดขึ้นกับเอมี่ คุก วัย 51 ปี จากออเรนจ์เคาน์ตี้ แคลิฟอร์เนีย
ในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2565 เธอติดเชื้อโควิดซึ่งทำให้เธอมีปัญหาสุขภาพในระยะยาวหลายอย่าง เช่น แน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดปกติ ปวดศีรษะ และความบกพร่องทางสายตา
คุก ซึ่งทำงานเต็มเวลาในตำแหน่งประธานเจ้าหน้าที่ฝ่ายปฏิบัติการของหน่วยงานที่ปรึกษาแห่งหนึ่ง กล่าวว่า เธอต้องนอนติดเตียงเป็นเวลา 4 เดือนเพราะอาการป่วยจากโควิด
ประมาณเดือนตุลาคม แพทย์ของเธอแนะนำให้เธอลองใช้ naltrexone ซึ่งเป็นยาที่ใช้รักษาอาการติดฝิ่น ซึ่งได้แสดงความหวังในการบรรเทาอาการของโควิดที่มีมายาวนาน เช่นเดียวกับออกซิเจนไฮเปอร์บาริก. การรักษาทั้งสองแบบกำลังได้รับการทดสอบในการทดลองทางคลินิกว่าเป็นวิธีการรักษาที่เป็นไปได้สำหรับอาการนี้ แม้ว่าจะไม่ได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาสำหรับความเจ็บป่วยก็ตาม
Aetna ผู้ให้บริการประกันของเธอปฏิเสธที่จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ของการรักษา
“ปัจจุบันฉันอยู่ที่ 28,000 เหรียญสหรัฐ และฉันมีวิธีการรักษาเพิ่มเติมที่กำลังจะมาถึง” คุกพูดถึงค่าใช้จ่ายที่ต้องควักกระเป๋าของเธอ
คุกกล่าวว่าขณะนี้เธออยู่ในสถานะทางการเงินที่สามารถหาทุนค่ารักษาได้เอง แม้ว่าเธอจะยังไม่หายจากอาการป่วย และค่าใช้จ่ายก็เพิ่มขึ้นอย่างง่ายดาย
“ฉันไม่รู้ว่าจะหยุดได้เมื่อไหร่” เธอกล่าว
ในแถลงการณ์ Alex Kepnes โฆษกของ Aetna กล่าวว่าไม่มีคำจำกัดความเดียวสำหรับ Covid ที่ยาวนาน และการตัดสินใจเกี่ยวกับความครอบคลุม “ขึ้นอยู่กับความจำเป็นทางการแพทย์และแนวทางตามหลักฐาน”
“เรามุ่งเน้นและมุ่งมั่นที่จะให้สมาชิกของเราเข้าถึงการดูแลและการรักษาสำหรับบริการที่จำเป็นทางการแพทย์ เพื่อช่วยให้พวกเขาจัดการกับอาการของพวกเขาและปรับปรุงสุขภาพของพวกเขา” เขากล่าว
ทำอะไรได้บ้าง?
จอห์นสัน จาก Tennessee Justice Center กล่าวว่า ผู้ป่วยสามารถปรับปรุงโอกาสที่ประกันจะอนุมัติการเรียกร้องของตนได้ โดยทำให้แน่ใจว่าพวกเขามีแผนก่อนที่จะเข้าพบแพทย์ด้วยซ้ำ
คำแนะนำของเธอ:
ถามว่าค่ารักษาเท่าไหร่
ขอให้แพทย์อธิบายอย่างชัดเจนในเอกสารการประกันว่าเหตุใดจึงต้องมีการดูแล
การทำงานกับแพทย์สามารถ “มีประสิทธิภาพมาก” จอห์นสันกล่าว เนื่องจากพวกเขามักจะได้รับการฝึกฝนให้รู้ว่าสิ่งใดเป็นไปตามมาตรฐานความคุ้มครองของผู้ให้บริการประกันภัย
หากไม่ได้ผลและประกันปฏิเสธการเรียกร้องของผู้ป่วย ผู้ป่วยสามารถอุทธรณ์คำตัดสินได้ เธอกล่าว ภายใต้Affordable Care Act การประกันสุขภาพทั้งหมดต้องมีกระบวนการอุทธรณ์ภายนอกที่อนุญาตให้ผู้ป่วยท้าทายคำตัดสินของผู้ให้บริการ
“ความคิดที่ว่าคุณสามารถปฏิเสธบริการโดยไม่มีโอกาสอุทธรณ์ได้นั้นไม่เป็นความจริงอีกต่อไป” เธอกล่าว
หากยังไม่สำเร็จในจุดนี้ ผู้ป่วยอาจเริ่มตื่นตระหนก จอห์นสันกล่าว เนื่องจากบิลที่ค้างอยู่สามารถนำไปเรียกเก็บเงินได้ และผู้ป่วยอาจโดนคะแนนเครดิตได้ ผู้ให้บริการมักจะให้ช่วงเวลาสั้นๆ ในการชำระเงิน และการอุทธรณ์มักใช้เวลาหลายเดือน
Maness จากแคลิฟอร์เนียกล่าวว่าเธอเคยตื่นตระหนกอย่างน้อยหนึ่งครั้งเมื่อผู้ให้บริการประกันของเธอใช้เวลานานเกินกว่าจะติดต่อกลับไปหาเธอเพื่อยื่นอุทธรณ์ และลงเอยด้วยการควักเงินหลายร้อยดอลลาร์จากบิลของเธอ
สิ่งที่ผู้ป่วยทำหลังจากนั้นจะขึ้นอยู่กับการประกันสุขภาพของพวกเขา จอห์นสันกล่าว
ตัวอย่างเช่น ผู้ที่มี Medicaid สามารถยื่นคำร้องต่อศาลได้หากพวกเขารู้สึกว่าการปฏิเสธนั้นไม่ยุติธรรม สำหรับผู้ที่ทำประกันเอกชน ยังไม่ชัดเจนว่าจะทำอะไรได้บ้าง แต่ทางเลือกหนึ่งคือติดต่อกระทรวงพาณิชย์และการประกันภัยของรัฐ ซึ่งควบคุมดูแลบริษัทประกันภัย
จอห์นสันแนะนำให้ผู้ป่วยวางกรอบการร้องเรียนโดยกล่าวว่า “คุณได้อนุญาตให้ประกันนี้ทำสิ่งนี้ในรัฐของเรา และพวกเขากำลังปฏิเสธผลประโยชน์ที่จำเป็นอย่างสม่ำเสมอ”
